Endovaskularni tretman (embolizacija) arteriovenske malformacije (AVM) i duralne arteriovenske fistule (dAVF)

Šta je i kako nastaje moždana arteriovenska malformacija (AVM) ili duralna arteriovenska fistula (dAVF)?

Predstavljaju patološki splet krvnih sudova koji se nalazi u mozgu (AVM), ili u tvrdoj moždanoj opni (dAVF). Normalno se između arterija i vena nalaze kapilari - mali krvni sudovi koji ishranjuju okolno tkivo. Kod AVM i dAVF kapilari nedostaju, i krv se uliva direktno iz arterije u venu. Taj deo krvi ne učestvuje u ishrani mozga i okolnih tkiva. Krvni sudovi AVM su osetljiviji od normalnih, i mogu da rupturiraju i izazovu krvarenje u mozgu.

AVM nastaju u prenatalnom periodu (pre rođenja) sa tegobama koje se javljaju najčešće u drugoj i trećoj deceniji života, najčešće nakon krvarenja. dAVF nastaju tokom života (spontano ili nakon traume) na još nedovoljno razjašnjen način.


Kako se otkriva AVM ili dAVF?

Svi simptomi rezultat su kompresije (pritiska na delove mozga), ishemije, krvarenja ili njihove kombinacije.

1. ukoliko nije došlo do krvarenja:
  • Hronična glavobolja
  • EPI napadi
  • Različiti neurološki simptomi u zavisnosti od lokacije AVM - kao rezultat kompresije ili ishemije mozga (poremećaj govora, vrtoglavice, konfuzija, gubitak pamćenja, pareze itd.)
2. ukoliko je došlo do krvarenja
  • glavobolja
  • gubitak svesti
  • mučnina
  • povraćanje
  • pareze i paralize (oštećenje mišićne i senzorne funkcije) različite lokalizacije

Dijagnostičke metode: CT i CTA; MR i MRA; definitivno se potvrđuje putem DSA


Zašto se primenjuje endovaskularni tretman?

AVM i dAVF se mogu tretirati hiruškom operacijom, endovaskularnim tretmanom, radiohirurgijom (gama nož), ili njihovom kombinacijom. Nedostatak gama noža je vremenski period od 2 godine za ispoljavanje punog efekta, za koje vreme je pacijent izložen riziku od krvarenja. Cilj tretmana je da se AVM potpuno isključi iz cirkulacije eliminacijom krvnih pripadajućih. Endovaskularno se AVM ili dAVF isključiuju iz cirkulacije ubrizgavanjem tečnog embolizacionog materijala (NBCA, Onyx) u krvne sudove koji ih sačinjavaju. Tečni materijal se stvrdnjava u krvnim sudovima malformacije, i zauvek ih zatvara (blokira). Ova tehnika se danas upotrebljava širom sveta, sa velikim uspehom.


Kada se primenjuje endovaskularni tretman?

Terapijsku strategiju za AVM ili dAVF donosi iskusan multidisciplinaran tim sastavljen od neurohirurga, neuroradiologa i radiohirurga.

Krvarenje u moždanom tkivu, komorama, ili u prostor oko mozga, zbog postojanja AVM ili dAVF je urgentno stanje. Ovakvo stanje može dovesti do oštećenja mozga i smrti. Ove malformacije nemaju sklonost ka brzoj ponovnoj rupturi, zbog čega se tretman obavlja tek nakon smirivanja posledica krvarenja u mozgu. Ipak kada jednom prokrvare šansa za narednu rupturu u prvih godinu dana je 9 puta veća. Iz ovog razloga sve krvareće AVM i dAVF treba tretirati. Ako su AVM i dAVF udružene sa aneurizmom (što najčešće predstavlja mesto krvarenja) neophodan je urgentniji tretman.

Zbog široke lepeze nespecifičnih simptoma nerupturirane AVM i dAVF su često neprepoznate. Otkrivaju se slučajno najčešće prvo na CT-u mozga. Kod nerupturiranih malformacija neophodno je pravilno izvagati rizik od intervencije u odnosu na prirodni tok bolesti. Ukoliko je rizik od intervencije veći, u konsultaciji sa pacijentom i njegovom porodicom, odlučujemo se za tretman ili kozervativni pristup - ne tretirati već pratiti. Pacijenti sa AVM ili dAVF treba da izbegavaju veće fizičke napore. Manje kao i duboko smeštene AVM opasnije su jer su sklonije krvarenju. Povišen krvni pritisak i veća zapremina krvi u trudnoći povećavaju rizik od krvarenja


Kako izgleda endovaskularni tretman?

1. Pacijent se uvodi u opštu anesteziju, i nakon malog zasecanja (incizija) kože prepone, kateterom se ulazi u preponsku arteriju. Svaki pokret se kontroliše i prati na ekranu iznad operacionog stola.
2. Kateter se pomera od preponske arterije do velikog krvnog suda vrata (karotidne ili vertebralne arterije).
3. Mikrokateter se zatim plasira putem vodećeg katetera, zatim kroz arterije mozga, sve dok njegov vrh ne priđe AVM.
4. Kroz mikrokateter postepeno se ubrizgava tečno embolizaciono sredstvo, koje ispunjava krvne sudove AVM i time je isključi iz cirkulacije.
5. Nakon završetka intervencije pacijent se često ostavlja u opštoj anesteziji do 24h kako bi se sprečilo krvarenje usled skoka tenzije na buđenju iz opšte anestezije. Ovo vreme je potrebno da se cerebrovaskularni sistem uravnoteži.
6. Nakon ovog vremena pacijent se budi iz anestezije samo sa bandažiranom preponom. Neophodno je strogo ležanje uz ispruženu bandažiranu nogu 24h od intervencije, osim ako je upotrebljeno specijalizovano sredstvo za zatvaranje preponske arterije kada se leži nekoliko sati.

dAVF se mogu tretirati i tehnikom pristupa venskim putem (od preponske vene, preko vena vrata, dolazi se do malformacije).


Rizici?

Svaka operacija nosi određene rizike, pa tako i endovaskularni tretman AVM. Mogućnost rupture AVM i krvarenja, tromboze zdravih krvnih sudova, migracije embolizacionog sredstva u zdrave krvne sudove. Ovo može dovesti do trajnog invaliditeta ili smrti.


Šta očekivati nakon procedure?

Oporavak

Većina pacijenata sa nerupturiranim AVM i dAVF, nakon endovaskularnog tretmana nastavljaju sa normalnim svakodnevnim aktivnostima, uključujući rad, vežbanje, putovanja - kao i pre tretmana.

Oporavak pacijenata nakon endovaskularnog tretmana rupturirane aneurizme zavisiće od težine kliničke slike. Krvarenje u mozgu dovodi do infarkta i/ili smrti pacijenta (iako je aneurizma već osigurana tretmanom). Neke od ovih tegoba mogu se povući vremenom. U nastupajućem periodu važna je podrška porodice i bližnjih.

Praćenje

Cilj tretmana je potpuna eliminacija AVM i dAVF. Kada nije moguće odjednom eliminisati malformaciju, endovaskularni tretman se sprovodi u dve ili više sensi. U određenom broju slučajeva kompletna eliminacija se ne može postići samo embolizacijom. Kombinovanjem embolizacije, hirurgije, i radiohirurgije (gama nož) mogu se postići dobri rezultati kod komleksnih slučajeva. Limiti mikrohiruške operacije su nepristupačna malformacija, dok radiohirurgija nije pogodna za veće AVM i dAVF.

Na redovnim kontrolama prati stanje malformacije. Kontrole se mogu obavljati angiografijom ili magnetnom rezonancom. Na osnovu nalaza procenjuje da li je neophodan ponovni tretman AVM ili dAVF.


Kada zvati doktora?

  • Ako na mestu incizije (prepona) postoje znaci infekcije: crvenilo, otok, bol, drenaža
  • Kod iznenadnog bola na mestu punkcije arterije (prepona), gubitka osećaja u nozi, otoka noge
  • Zvati hitnu-pomoć zbog jake glavobolje, muke i povraćanja, ili ukrućenog vrata (znaci rupture AVM)

(1) DSA leve unutrašnje karozidne arterije (ACI) pokazuje veliku AVM levog temporalnog režnja

(2,3) DSA leve ACI nakon embolizacije. Odlivak Onyx-a u arterijama AVM pokazuje njenu angio-arhitekturu

 

Udruženje neuroradiologa Srbije ©2019
info@neuroradiologija.com